券商配资官网肾脏浸润性病变的诊断

一、背景

肾脏病变根据其生长形态可分为膨胀性生长或浸润性生长。

1、膨胀性生长的病变特点：

a.呈球状生长，取代正常实质；

b.常引起肾脏外形的改变；

c.挤压临近肾脏组织导致缺血及坏死，多有假包膜形成。

2、浸润性生长的病变特点：

a.形状不规则，沿肾脏细胞间质、集合管浸润肾脏实质；

b.引起肾脏体积增大，而肾脏轮廓多保留；

c.与正常实质交界面界限不清；

d.肿瘤性病变的浸润性生长多提示预后不良。

二、检查技术的选择

肾脏浸润性病变常见的检查技术包括超声、CT及MR，检查技术的选择通常是基于患者的表现及症状、检查的灵敏度特异度和实验室检查结果等综合决策选择。

1、超声：

a.对肾肿块的检测和表征显示的敏感性有限；

b.由于使用方便（床旁）、无辐射、无造影剂在实际临床工作中应用广泛；

c.浸润性病变表现为：边缘不清的异常肾实质回声(高回声或低回声)；肾脏扩大并保留肾脏形态；

d.超声检查中发现的可疑肾肿块需要其他影像学检查如CT、MR进一步检查；

2、CT及MR:

a.CT或MR对于评估不确定的肾脏病变特别是浸润性病变是必不可少的；

b.平扫检查MR优于CT：CT平扫肿块与正常实质密度相近而常常显示不清；MR不同的扫描序列可提供更多的病变信息；

c.增强检查是诊断潜在肿瘤和确定其边界的主要手段；肾脏薄层三期增强CT（平扫和增强皮质髓期和排泄期）是检查不确定肾肿块最常见的成像方式；

d.增强MR在评估不确定的肾脏肿块时具有与增强CT相似的敏感性和特异性：

浸润性病变增强扫描表现为边缘不清，强化较弱的病变

病变延伸至肾窦脂肪和保留肾脏轮廓（特征性改变）

e.准确识别肾脏病变并准确描述边缘状态等影像学征象，对肾脏疾病临床诊断及治疗决策有重要意义。

三、肾上腺

肾上腺是肺外结核第五大最常见部位，仅次于肝脏、脾脏、肾脏和骨骼；是肺外结核最常累及的内分泌腺体，在活动性性肺结核死亡病例尸检中的发生率约6%。

1、肾上腺结核几乎都是累及双侧肾上腺。

2、如果超过90%或更多的腺体受损，可能会导致 Addison综合征：即肾上腺皮质功能减低症，由于各种原因导致的肾上腺皮质不能分泌激素或分泌不足，患者出现进行性疲倦、贫血、低血压、低血糖等一系列临床表现。

3、肾上腺结核缺乏特定的影像学征象，在肾上腺结核诊断不清楚的情况下，可能需要经皮肾上腺活检及耐酸杆菌培养进一步明确病变性质。

4、形态：肾上腺形态变化取决于病程长短以及患者的治疗状态，50%-65%的病例肾上腺肿块样增大，35%-50%的病例出现肾上腺增生

5、钙化：肾上腺钙化在治疗及未治疗的肾上腺结核患者中均可见到，近一半未经治疗的结核病病例可见肾上腺钙化

6、强化：三分之一的病例可见肾上腺的不均匀强化，一半的患者可见边缘强化的经典强化

7、MR表现：肾上腺结核的MRI表现基于感染的不同病理阶段

（1）缺血性坏死和活动性肉芽肿性炎表现为肾上腺体积增大，T1低至等强度信号，T2高信号

（2）在慢性期，肾上腺出现纤维化、钙化和萎缩，腺体在T1和T2均为低信号，不强化

（3）强化方式与CT强化类似，伴有坏死时呈边缘强化，在没有坏死的情况下可呈均匀强化

8、PET/CT扫描：可见肾上腺FDG摄取增加，为非特异性改变

18岁女性肾上腺结核合并Addison病和肺结核（粟粒型）。真菌及艾滋病检测阴性。腹部增强CT显示右肾上腺萎缩和粗钙化（白色箭头），提示慢性结核性病变。左侧肾上腺肿块样肿大伴低强化（黑色箭头提示左侧急性结核性肾上腺炎）。

四、肾实质

肾结核是泌尿生殖系统结核最常见的形式，约10％的活动性肺结核同时合并肾结核；近一半的肾结核病患者肺部影像学检查可见阳性征象。

肾实质结核

a）假性肿瘤型肾实质结核：47岁，伴肺结核和腰痛。腹部CT脉期显示右肾前部弱强化肿块（箭头所示）。没有肾周脂肪渗出。疑似肾细胞癌，经活检病理分析为肾结核假瘤型。

b）肾盂肾炎型肾实质结核：35岁男性伴HIV感染和腰痛。冠状位增强CT图像显示左肾增大，楔形弱强化区，受累肾实质与未受累肾实质之间界限不清（箭头），提示肾盂肾炎。患者有无菌性脓尿，尿培养物生长为结核分枝杆菌阳性。

c）肾实质结核脓肿型：35岁女性，有发热、盗汗和肾结核病史，持续脓尿；增强CT图像显示病变未见明显边缘强化，与肾实质的界面稍模糊（实心箭头）。没有肾周脂肪渗出。有证据表明以前有肾结核，右侧肾自截（虚线箭头）。细针穿刺结果证实结核性脓肿。

（a）一名46岁男性的肾结核。常规腹部X光片显示左肾磨玻璃样钙化（箭头）呈分叶状分布，相对低密度的中心区域代表干酪样坏死。

(b)39岁男性肾结核的肾叶钙化。增强 CT 图像显示肾叶边缘钙化（箭头）勾勒出扭曲肾叶的轮廓这是肾结核的终末期的表现和特征。

五、肾盂肾盏系统

1、即使没有明确的肺结核病史，同时存在以下征象的三种及以上都高度提示结核：

（1）肾乳头坏死

（2）肾盏漏斗部狭窄

（3）肾皮质低密度病变

（4）实质瘢痕形成和钙化

2、结核可侵及肾周和肾周旁间隙（导致冷脓肿），并且可伴有结核性脊柱炎、窦道、瘘管形成。

3、鉴别诊断：

（1）黄色肉芽肿性肾盂肾炎（XGP）：肾盂肾盏呈“熊掌肾”外观，钙化或结石呈鹿角状；

（2）尿路上皮癌：常呈结节样，乳头样突出并强化，部分难以与结核鉴别，需要活检明确病变性质。

（a）48岁女性肾盂结核的肾乳头坏死，IVU图像可见双侧肾盏变钝和扩张，乳头区有一个小的圆形病灶，类似于球托和上面的高尔夫球（箭头）。

(b）62岁男性肾结核。CTU显示双侧肾盂漏斗部狭窄和肾乳头坏死（箭头）。

(d)30岁男性的IVU图像显示肾下极漏斗部（实心白色箭头）完全狭窄，未见造影剂填充，相应部位肾盏消失，同时可见上极肾盏的虫蛀外观（虚线箭头）和变钝（黑色箭头）。

(a, b) 一名患有肺和肾结核的67岁女性，肾盂狭窄，CTU冠状位MIP可见（a）显示双侧肾盂狭窄（实线箭头）和左肾漏斗部狭窄，左肾上极肾盏钙化（虚线箭头）。还有远端输尿管狭窄及右侧肾积水 (b) 逆行尿道造影随访图像显示右侧集合系统中由于严重的肾盂狭窄及肾盏扩张形成（箭头）的雏菊花图案。

（a，b）35岁女性肾结核患者的漏斗部狭窄和积水。腹部CT图像显示尿路上皮增厚和强化，漏斗部管腔狭窄（a中箭头）和肾盏扩张，尿培养阳性结核杆菌阳性；在受影响的肾盏中几乎没有排泄的造影剂填充（b中的箭头）。

(c、 d）一例55岁结核性脊柱炎（Pott病）患者的集合系统受累。IVU图像（c）显示输尿管近端轻度串珠状（白色箭头），1年后检查腹部增强CT（d）显示集合系统多灶性杯状扩张（实心白色箭头），漏斗部狭窄（黑色箭头）和粗钙化（虚线箭头）。CTU中，钙化及临近囊状扩张的集合系统可被视为“印戒”征。

38 岁男性肾结核。冠状 T2 MR 图像显示继发于多灶性漏斗部狭窄（未显示）的双侧不均匀肾盏扩张（箭头），提示进行性 TB。扩张的收集系统类似多分隔的囊性病变。

六、输尿管

单独的输尿管结核非常少见，多由于肾结核向输尿管、膀胱和尿道播散所致，50％以上的输尿管结核同时合并有肾结核。

1、输尿管远端三分之一，其次是盂管交界处是最常见的受累部位。

2、影像学征象：

（1）输尿管壁增厚和增强，输尿管周围渗出；

（2）结核性输尿管炎可能引起粘膜结核瘤或由于肾乳头坏死脱落，表现为输尿管内的不连续的充盈缺损；

（3）输尿管的溃疡导致管腔不规则扩张、锯齿样改变；

（4）慢性炎症引起的邻近组织纤维瘢痕，导致盂管交界处出现尖锐的扭曲，也称为克尔扭结。

3、最终输尿管逐渐愈合为一个笔直而僵硬的管状结构，被称为杆状输尿管，愈合产生瘢痕，使得输尿管呈所谓的串珠或螺旋样。

4、输尿管结核通常为输尿管的长段受累，在感染早期出现输尿管周围渗出；移行细胞癌通常表现为无渗出的局灶性、不对称的输尿管壁增厚。

5、钙化是结核的征象，但需要与血吸虫鉴别；输尿管结核钙化与肾脏集合系统相近，而血吸虫病在膀胱中更常见。结核钙化为铸型钙化，而血吸虫钙化为壁内钙化。

图1,一位45岁女性泌尿系结核患者的克尔扭结输尿管。腹部冠状位CT图像显示肾盂输尿管连接处呈锐角（黄色），呈Kerr扭结改变。输尿管（箭头）扩张以及狭窄

图2，输尿管结核2例

(a）49岁男性泌尿系结核患者的逆行肾盂造影显示输尿管远端结核性狭窄（支架植入）。

(b）27岁女性的冠状位腹部CT图像显示肾盂输尿管结核，表现为右肾盂系统（黑色箭头）和输尿管（白色箭头）多灶性狭窄及多多发钙化。

七、膀胱

膀胱结核多由于上游肾结核直接播散或肺结核、消化道结核通过淋巴及血液播散所致。

1、膀胱结核病分为四个阶段：

1期结节浸润性膀胱结核；

2期溃疡性膀胱结核；

3期间质性膀胱炎；

4期膀胱挛缩至完全消失。

2、急性期表现为膀胱炎和粘膜水肿，出现不规则的粘膜肿块、增厚和膀胱壁粘膜水肿.

3、慢性炎症表现为进行性纤维化，可导致输尿管入口处瘢痕狭窄，上游输尿管及肾盂积水；膀胱三角区的纤维化可导致输尿管入口处管腔扩大和固定，从而导致膀胱输尿管反流。

4、长期存在的慢性炎症导致纤维化和膀胱壁增厚、容量减小（即套筒样膀胱）。

5、膀胱壁钙化很少见，但慢性膀胱炎可导致精囊钙化未经治疗的膀胱结核病可导致瘘管和窦道，当膀胱壁不均匀增厚、结节状或肿块样，需要进一步内镜活检除外膀胱癌。

41岁女性，膀胱结核患者，结核分枝杆菌阳性。轴位CT图像显示膀胱壁增厚（白色箭头），左侧坐骨切迹部分钙化结核性脓肿（黑色箭头）和包裹性腹膜炎（*）。

27岁男性，泌尿系结核患者的套管样膀胱(a）轴向增强CT图像可见一个不规则的小容量膀胱（箭头），由于膀胱壁的极度纤维化和挛缩，形成一个类似套管样的囊(b）冠状位增强CT图像可见结核所致的输尿管纤维化，下段闭塞梗阻。

八、前列腺

前列腺结核约占泌尿生殖系统结核的6.6％，部分患者可无症状，多是经尿道切除标本或前列腺活检样本中发现，部分患者可表现为排尿困难、射精疼痛、血精、会阴痉挛或疼痛和不孕症。

1、在直肠指位检查时，前列腺肿大、质韧、触痛，在疾病的急性期更明显。触诊前列腺边缘轮廓呈结节样，易被误诊为前列腺癌；在慢性前列腺结核病例中，腺体通常不增大。

2、经直肠超声是首选的检查方式，征象包括单独或多个低回声结节，类似前列腺癌的肿块。CT扫描可见这些结节呈囊样液性密度区，可见间隔和病变边缘强化。

3、MRI表现分为结节和弥漫型，对于结节型：囊状肉芽肿表现出典型的T2低信号，弥散受限以及中度强化；对于弥漫性型：可见外周带T2低信号强度的条片状病变区域，呈“西瓜样改变”，值得注意的是，弥漫型信号强度低于外周带信号强度，并略高于结节型病变的肉芽肿信号。

4、血清前列腺特异性抗原水平在炎症阶段可以轻度升高，但在慢性阶段可以恢复正常，可以区别于前列腺癌。

5、晚期前列腺结核可能表现为前列腺“自截”和会阴瘘。

6、在免疫缺陷患者中，前列腺结核可表现为大的脓肿，需要在抗结核病治疗的同时经直肠或会阴穿刺引流。

一位66岁男性的前列腺结核患者，前列腺特异性抗原水平升高（6 ng/mL），近期活检提示高级别前列腺上皮内瘤变 (a）轴位T2加权MR图像显示弥漫型改变，T2低信号几乎累及整个前列腺。虽然没有看到典型的·西瓜征，但右侧外周带局部可见T2低信号的条状区域（箭头）(b、 c）相弥散和增强显示明显的弥散受限（平均表观扩散系数0.428 3 10）−3平方毫米/秒）（b中的箭头）和中等强度强化。尿培养结核分枝杆菌阳性。

前列腺结核脓肿：35岁男性HIV感染者，因肾结核接受治疗，表现为盆腔深部疼痛和发热。CT轴位扫描可见前列腺内边缘强化的囊状液性密度区，提示前列腺脓肿。行脓肿穿刺引流，引流液培养结核分枝杆菌阳性。

九、附睾和睾丸

在睾丸和附睾结核中，附睾最先受到感染，如果不经治疗或治疗不足，感染就会扩散到睾丸。

睾丸结核多为结核性附睾炎晚期受累所致，单独睾丸结核罕见，主要通过血行播散感染，类似恶性肿瘤或梗死，临床表现是无痛或轻微疼痛的阴囊肿块。

睾丸结核病和附睾结核病可伴有阴囊皮肤增厚、阴囊外钙化、阴囊脓肿或阴囊窦道。

1、超声: 是诊断附睾结核的首选，多优先累及附睾的尾部，附睾增大伴异质性成分（包括干酪样坏死和纤维化）可区别于非结核性附睾炎，异质性成分可继发于肉芽肿形成的各个阶段。

睾丸结核的超声表现有四类：

(a)睾丸弥漫增大伴异质性低回声；

(b)睾丸弥漫增大伴均匀低回声；

(c)睾丸结节性增大伴异质低回声；

(d)由许多微小的低回声结节组成的粒样改变。

2、MR:在成人中，正常的睾丸在T2高、T1低-等信号，睾丸周围可见T1、T2低信号白膜。附睾在T1呈等信号，T2低信号，增强扫描均可见显著强化。

(1)睾丸结核病在MRI表现差异较大，与疾病病程相关，大约一半的病例中有附睾受累；

(2)T1信号变化较大，大部分表现为混杂高信号

(3)在急性炎症期T2高信号，慢性期T2呈低信号，与纤维化有关；增强扫描无强化或均匀强化。

一名44岁男性HIV感染者出现结核分枝杆菌感染，表现为发烧和阴囊肿胀，持续数月(a）冠状位T2加权MR图像显示两个睾丸都有大量的囊性病变。其中一些病变呈T2高信号（*），提示急性结核性睾丸炎，而其他病变呈异质性高信号（虚线箭头）。同时注意慢性左附睾炎（实心箭头）(b）轴位增强T1加权MR图像显示囊性病变无强化（黑色箭头），周围组织不均匀强化（白色箭头）。从这些病灶中抽出的样本培养可见结核分枝杆菌阳性。

十、精囊

精囊结核通常由邻近器官（膀胱、前列腺）的结核扩散感染所致，原发性精囊结核罕见，主要表现为无精不孕症或血精和射精量减少，体查体可见精囊增大。

1、在急性期，精囊结核与菌性精囊炎表现类似，由于慢性细菌性精囊炎非常罕见，因此在流行地区发生的病例中应首先考虑结核病或血吸虫病。

2、在CT和MR可见：精囊腺间隔增厚并强化，亚急性阶段，可以看到精囊的囊性扩张，随着纤维化的发生，精囊腺腺泡萎缩，部分可见脓肿和干酪样坏死。

3、平片可见精囊钙化，但是非特异。

50岁男性结核性精囊炎，不明原因发热伴腹痛。盆腔增强CT轴位图像可见右侧精囊增厚、增大、强化（箭头），提示精囊炎。可见伴有小钙化的肉芽肿（箭头）。结核分枝杆菌培养阳性。

十一、输卵管和卵巢

90%的女性生殖系统结核累及输卵管，20%-30%累及卵巢，且几乎都累及双侧；输卵管结核好发于输卵管的壶腹部，其次是输卵管伞。

1、输卵管受累可表现为：输卵管内炎、输卵管外炎和输卵管间质炎；卵巢受累表现为黏连包块影，可形成输卵管-卵巢肿块附着在大网膜和/或肠道上。

2、结核性输卵管炎急性期为渗出性炎，多导致输卵管积水或脓肿，很少出现粘连；慢性期输卵管变厚，呈结节状，并与临近组织结构黏连；愈合阶段出现纤维化和钙化，导致输卵管僵硬、扭曲、闭塞。

3、子宫输卵管造影（HSG）

（1）早期影像学表现无特异性，表现为输卵管阻塞、轮廓不规则或输卵管积水；输卵管通常轮廓参差不齐，多处狭窄，呈串珠状外观，可以看到多个类似结节性输卵管炎的憩室；

（2）输卵管结核晚期造影可见棉絮样、鹅卵石样、高尔夫球杆样输卵管。

4、怀疑结核。

5、超声：输卵管扩张，壁增厚、积水，可见卵巢肿块和子宫受累。

6、CT和MRI也可以显示输卵管积水、脓肿、腹水、腹膜受累、淋巴结肿大等；PET/CT可显示输卵管卵巢肿块的非特异性摄取。

38岁女性结核性输卵管炎，有异位妊娠和结核病病史(a）子宫输卵管造影显示输卵管阻塞，输卵管呈串珠状突起，分泌物滞留扩张（箭头所示）累及整个输卵管(b）超声图像显示输卵管积水（箭头所示）和串珠样管腔（箭头所示）。病人接受了腹腔镜检查，发现盆腔广泛粘连。输卵管活检标本培养出结核分枝杆菌。

Fitz-Hugh-Curtis 综合征（FHCS）是盆腔感染合并肝周围炎。沙眼衣原体被认为是FHCS 的主要致病菌。可导致宫颈炎，若感染者未经规范治疗或机体抵抗力降低，病原菌会经子宫颈管炎上行感染，引起子宫内膜炎、输卵管炎、盆腔腹膜炎直至腹腔内感染，波及上腹部而引起肝周围炎，并形成广泛黏连；即FHCS，典型症状为下腹痛后出现持续右上腹痛，并放射至右肩胛部。

Fitz-Hugh和Curtis综合征：36岁女性，盆腔及右上腹部疼痛，盗汗和低热(a）腹腔及盆腔CT轴位图像显示为包裹性腹腔积液（*）和双侧输卵管-卵巢脓肿（箭头）(b）腹部轴位CT显示肝包膜低密度区（箭头所示），压迫临近肝实质呈扇形改变。阴道培养结核分枝杆菌阳性。这些发现与结核性盆腔炎合并Fitz-Hugh-Curtis综合征是一致的。

十二、子宫

50%–80%的女性生殖器结核累及子宫，感染通常局限于子宫内膜，很少累及到子宫肌层，可能与子宫内膜周期性脱落有关。

1、最初，子宫内膜外观变化不明显，子宫大小和形状正常；随后形成溃疡性、颗粒状改变；在晚期病例表现为Asherman综合征（宫颈或宫腔黏连称为Asherman综合征，是由于损伤宫颈管黏膜或子宫内膜基底层，肌层，局部创面形成而致黏连），宫腔消失。

2、5%-15%的女性生殖器病例累及宫颈，通常是由于输卵管和子宫内膜的结核蔓延所致，宫颈结核表现为溃疡、息肉和颗粒状凸起。

3、HSG提示子宫内膜结核的特异性的征象包括螺柱状脓肿（扭曲？）、T形子宫和假单角子宫。

4、非特异性表现，如粘连形成、子宫腔截断和变形，广泛的破坏和粘连形成可能导致整个子宫腔的完全狭窄，在HSG出现指套征。

5、宫颈结核时HSG可见宫颈扭曲，憩室及充盈缺损。

6、超声、CT和MRI可见从正常到异常变薄或增厚的子宫内膜，子宫内膜改变可能由于存在宫内粘连、纤维化或钙化而呈现异质性。

7、由于子宫及宫颈结核与子宫内膜癌及宫颈癌表现相似，需要进一步活检明确性质。

结核性子宫内膜炎：32岁女性(a）矢状位腹部CT图像显示子宫明显增大（*），子宫内膜弥漫性不均匀增厚伴显著强化，宫腔可见脓肿，提示子宫内膜炎。子宫内膜活检标本结核分枝杆菌阳性(b）腹部CT轴位图像可见其他部位的结核，腹膜后多发淋巴结肿大（箭头）。患者进行抗结核治疗。

29岁女性结核性子宫内膜炎伴播散性结核和双角子宫(a）轴向T1加权对比增强MR图像显示双角子宫（箭头）。角2的宫腔充满液体和碎片（可见液-液平面）（黑色*）并显示不均匀强化的子宫肌层（白色*）(b）矢状位T2加权磁共振成像显示弥漫性不均匀增厚的子宫肌层（虚线箭头），子宫内膜腺体突出（实心箭头），以及扩张的宫腔（*）。子宫内膜活检培养结核分枝杆菌呈阳性。

十三、不同部位结核的影像学征象

A=急性肾上腺炎（肾上腺增大）

B=肾上腺钙化

C=漏斗狭窄

D=克尔扭结

E=“虫噬样”肾盏

F=肾实质钙化

G=皮质瘢痕

H=肾叶钙化

I=粟粒性结核

J=皮质脓肿破裂进入肾周间隙（可破入集合系统）

K=尿路上皮增厚